L'opinion du gouvernement fédéral que "le privé c'est mieux que l'État" dans le système des hôpitaux prend soin uniquement de profits sains pour les gérants. Le personnel par contre fait le travail d'âne, le patient est là surtout pour payer

Détresse financière, réduction du personnel, heures supplémentaires, travail acharné – la situation dans les hôpitaux allemands devient de plus en plus grave. Tandis que pendant les dix dernières années, à peu près dix pourcents de tous les hôpitaux avaient été fermés, 20 pourcents des lits demantelés et presque 100000 emplois dans les cliniques détruits, le nombre de patients ainsi que le besoin d'investissements ont constamment augmentés. Au lieu d'ajuster les dépenses à la demande accrue, la politique et l'économie misent sur la privatisation et plus de "compétition" dans le secteur de la santé. Les victimes de ce développement sont les patients ainsi que le personnel des hôpitaux qui pour un salaire minable sont exploités avec de moins en moins de merci. Mais la résistance contre la dictée néolibérale de l'économie croît: sous le mot d'ordre: "Éliminez le couvercle! Financez convenablement les hôpitaux", l'on a manifesté aujourd'hui à Berlin pour l'élimination du couvercle budgétaire et un meilleur équipement financier des hôpitaux.

Heures supplémentaires et paperasserie

Le volume du travail dans les hôpitaux allemands est devenu insupportable. Entre 1996 et 2005, presque 100000 emplois à plein temps dans les cliniques ont été démantelés; presque la moitié d'entre eux dans le domaine des soins. Bien sûr aussi le nombre des lits d'hôpital dans cette période s'est réduit par à peu près 20 pourcents. Comme le nombre de patients a pourtant monté par 15,5 pourcents, cela veut dire qu'il y a de moins en moins de temps pour l'acceptation, l'examination, le traitement et la sortie des patients. Le problème s'aggrave encore par le fait que les dépenses bureaucratiques depuis la transition à un système de forfaits ou groupes de diagnoses parentées (DRG, Diagnosis Related Groups) dans l'année 2004 se sont immensement accrues, si bien que les médecins et les infirmiers doivent passer de plus en plus de temps avec le remplissement de formulaires.

Dans l'année 1995 encore , un infirmier avait à soigner en moyenne six patients. Six ans plus tard c'étaient déjà deux fois de plus, aujourd'hui ce sont 20 personnes desquelles une infirmière doit s'occuper tous les jours. Comme le Conseil Allemand des Soins déclara le 16 septembre, le saignement et l'exploitation du personnel avait franchi des des limites qui signifiaient la fin de soins qualitativement sûrs des patients. Bien sûr, la ministre de la "santé", Ulla Schmidt (SPD) a maintenant annoncé de vouloir créer maintenant 21000 positions supplémentaires dans le domaine des soins – ce qui, en comparaison à la proposition cynique de vouloir employer 10000 chômeurs de long terme pour les soins de malades de démence, est déjà un signe de progrès. Pourtant 21000 emplois n'étaient qu'une fraction du personnel de soin qui fut démantelé ces dernières années. S'y ajoute que non seulement les infirmiers et les infirmières, mais aussi les médecins – femmes et hommes – dans les hôpitaux souffrent d'extrême surcharge. Suivant les données du syndicat des médecins Marburger Bund, les médecins de clinique chaque année font 56,6 millions d'heures supplémentaires; des heures hebdomadaires de travail de plus de 70 heures ne sont plus une rarité. Par leur service normal et le service supplémentaire de garde les employés dans les hôpitaux sont souvent à leur place de travail jusqu'à 32 heures de suite. Bien sûr, la Cour de Justice européene a décidé en 2003 que le service de garde aussi doit être apprécié entièrement comme temps de travail. Entre-temps pourtant les 27 ministres du travail européens se sont mis d'acord sur une nouvelle directive du temps de travail, suivant laquelle la "partie inactive" du service de garde ne devra maintenant plus être compté comme temps de travail et le temps du travail hebdomadaire dans des "cas exceptionnels" peut s'élever à 65 heures. Le capitalisme de Manchester se recommande...

Orientation vers les besoins au lieu des profits

La cause de la détresse actuelle des hôpitaux doit être recherchée dans une politique des économies pratiquées sur pas mal d'années, qui a retiré des contributions dans les milliards et les a forcés aux "ajustements" drastiques en forme de réduction du nombre du personnel et des lits. Comme instrument central pour la production de contraintes néolibérales d'économies il se révela dans ce contexte le couvercle sur le budget de l'hôpital. Cela veut dire que les dépenses des cliniques pour le personnel, les besoins médicaux, l'électricité, la nourriture etc. ne peuvent pas monter plus fortement que les revenus desquels sont payés les montants d'assurance médicale. Comme les assurances médicales pourtant à cause du chômage élevé et une augmentation de l'emploi précaire souffrent de réductions de revenus, il tombe tendentiellement aussi le montant qui peut être employé pour le financement des hôpitaux.

Le "couvercle" fut introduit par la loi structurelle sur la santé de l'année 1993. Jusqu'alors il valât pour le financement des hôpitaux le principe de la couverture des coûts de revient, c'est à dire que les dépenses pour les coûts d'opération des hôpitaux s'orientèrent aux besoins respectifs, ce qui était nécessaire pour garantir un approvisionnement qualitativement de haut valeur. Par la loi structurelle sur la santé cette orientation vers les besoins fit place de plus en plus à une orientation aux profits qui poursuivit d'un côté le but de tenir stable le montant de contribution aux assurances, et de l'autre poussa l'économisation et la rationalisation de l'opération des hôpitaux et produisit de plus en plus de "compétition". Ces buts – réduction des coûts auxiliaires salariales pour les entreprises et plus de compétition sur le "marché de services" - étaient encore une fois explicitement appuyés par l'Agenda néolibérale de 2010 et l'ainsi-dite stratégie de Lisbonne de l'Union européenne.

Bien sûr l'on ne peut rien objecter contre les augmentations d'efficacité dans le système de la santé. Le problème principal consiste pourtant dans le fait qu'entre-temps non plus les besoins des patients mais des indicateurs de gestion ce trouvent à l'avant-plan qui évaluent surtout le volume de la réduction des coûts et de l'augmentation des profits. Le résultat n'est pas nécessairement plus d'efficacité dans le secteur de la santé mais une redistribution des ressources aux dépens des soins aux patients et au profit d'activités de gestion, de publicité, de consultation et d'administration. Un système de santé privé se concentrera en plus sur des patients riches capable de payer, tandis que pour les groupes les plus pauvres de la population l'on le rend, par des frais de cabinet et toujours davantage de suppléments, de plus en plus difficile d'arriver même à jouir de services médicaux. De même le principe d'un service territorial ainsi que l'aspect de la prévention gratuite sont perdus de vue dans un système orienté vers les profits.

Par la budgétisation des dépenses hospitalières l'on a forcé et continue à forcer l'entrée dans une médicine à deux classes. Comme le traitement de patients privés ou étranjers est recompensé hors budget, il se dévéloppe une grande incitation pour les hôpitaux de cibler leurs services vers ces groupes. Ce traitement avantageux de patients privés est d'autant plus injuste que presque l'infrastructure complète des cliniques est payée des impôts et des contributions d'assurance.

Dans la seconde moitié des années 90s le couvercle sur les états des hôpitaux était resserré; en même temps, il devint de plus en plus dûr d'attraper la pression brutale d'économies par des réserves efficacité ou plus de rationalisation. La situation s'est alors aggravée dramatiquement pendant les dernières années: en dépit de taux plus élevés de taxe sur la valeur ajoutée, de prix d'énergie en hausse et de prix encore plus hauts pour les médicines et la technique médicale, les budgets des hôpitaux n'ont guère été augmentés. En même temps l'exploitation aggravée du personnel de clinique se heurta de plus en plus aux limites naturelles – que l'on se souvienne uniquement de la première grève des médicins depuis plus de 30 ans dans l'année 2006 ou aux grandes grèves dans la fonction publique où participèrent beaucoup d'employés d'hôpitaux. Entre-temps presque chaque troisième clinique est dans le rouge; à dire, si rien ne change au sous-financement systématique, beaucoup d'hôpitaux seraient forcés l'année prochaine de licensier du personnel supplémentaire, de réduire dramatiquement les services ou de terminer complètement leur opération. Bien sûr, la fédération et les pays fédéraux entre-temps sont convenus de mettre trois milliards de plus d'Euro à la disposition des quelques 2100 hôpitaux. Dans la lumière du besoin suplémentaire qui est chiffré pour 2008 et 2009 à 6,7 milliards d'Euro, cela ne serait pourtant qu'une goutte dans l'océan; en surcroît, l'on ne pourra certainement pas résoudre le problème structurel du sous-financement des hôpitaux au moyen d'un tel paiement unique.

A part de la couverture insuffisante des coûts d'opération il y manque aux hôpitaux aussi l'argent nécéssaire aux investissements, comme les pays fédéraux se sont retirés de plus en plus du financement des hôpitaux, Entre 1997 et 2007, les investissements dans les hôpitaux des pays fédéraux sont tombés d'à peu près 3,6 à 2,66 milliards d'Euro. Suivant les calculs de la Société Allemande des Hôpitaux l'embouteillage des investissements dans les hôpitaux allemands entre-temps court à 50 milliards d'Euro à peu près. Responsable de cela n'est pas en dernier lieu la politique néolibérale d'impôts: ainsi l'abolition de l'impôt de riches – un impôt, qui bénéficia uniquement aux pays fédéraux et qui en 1996 apporta encore 4,6 milliards aux caisses – a contribué considérablement à empêcher des investissements nécéssaires.

Si l'équipement en finances des hôpitaux n'est pas bientôt adapté aux besoins réels, pas mal d'entre eux se dirigent vers l'insolvabilité.

RFA: pionier en privatisation

Ce processus accélérera la privatisation des hôpitaux – tout à fait dans le sens de la profession de foi néolibérale: le privé c'est mieux que l'État. Cela bien que l'Allemagne soit déjà maintenant pionière en matière de la privatisation du système de santé: Aucun autre pays dans les dernières années a vendu autant et de si grandes cliniques au privé. Entre-temps la République fédérale a même dépassé les États-Unis en matière d'orientation vers le profit dans le secteur hospitalier. Bien sûr, presque la moitié des lits d'hôpital se trouve encore en propriété privée. Pourtant la part d'institutions privées dans le nombre de tous les hôpitaux entre 1991 et 2007 a augmenté d'à peu près 15 à 28,5 pourcents, tandis que la part des hôpitaux publics s'est reduite de 46 à 33,7 pourcents. La part des hôpitaux en propriété libre et non-orientée vers les profits s'est légèrement réduite: de 39 (1991) à 37,8 pourcents (2007). Parmi les profiteurs de cette vague de privatisation il y compte des compagnies comme les Cliniques Rhön SA, Fresenius Helios ainsi que les Cliniques Asklepios s.a.r.l. qui entre-temps sont en tête de la liste des plus grandes compagnies hospitalières européenne.

La privatisation des hôpitals signifie que les profits sont retirés au secteur de santé financé par le public et forcés des employés. Ainsi les privatisations entre autre visent à éviter les salaires basés sur accord collectifs habituels dans les cliniques publiqes, ce qui est favorisé par le taux de syndicalisation plus bas dans les hôpitaux privés et libres. Entre-temps pourtant les hôpitaux publics et libres réagissent à la pression compétitive et de coûts plus élevés: eux-aussi réduisent leur personnel et délocalisent ou respectivement donnent en sous-contrat de plus en plus de leurs domaines de fonctionnement (de l'administration des ordinateurs jusqu'au service de nettoyage).

Les victimes de la politique néolibérale de privatisation sont non pas en dernier lieu les patients: Donc on note, après des privatisations, une perte parfois dramatique de la qualité de l'approvisionnement. Dans les hôpitaux universitaires de Gießen et Marburg, par exemple, depuis la privatisation dans l'année 2006, à peu près 500 équivalents de plein temps ont été démantelés. La conséquence: les patients ne peuvent plus être lavés tous les jours et les bandages ne sont plus changés à temps; entre-temps dans une station entière, parfois l'on ne trouve plus une personne qualifiée qui pourrait s'occuper de cas de détresse éventuels.

S'il allait d'après les vœux des opérateurs privés des hôpitaux, la "compétition" dans le service de la santé s'aggraverait encore: élimination du financement des coûts d'investissement par l'État, une concurrence complète pour les patients et les services, l'élimination de la planification d'hôpitaux pour maladies mentales, l'élimination de plans pour nombre de lits et volume de soin, l'abolition des compensations de déficits des propriétaires publics, l'élimination d'avantages fiscaux pour hôpitaux libres et publics – celle-ci et d'autres réformes figurent déjà depuis longtemps sur la liste des désirs de l'association fédérale des cliniques privées allemandes.

Pour pouvoir mieux imposer ses propres intérêts, les opérateurs privés de cliniques entre-temps ont fait appel à l'aide de la Commission UE, pourque celle-ci intervienne contre la "déformation de la compétition" par les hôpitaux publics. En ce moment la Commission est en train de contempler même une procédure de violation de traité contre l'Allemagne, comme il pourrait s'agir d'une aide de l'État illégitime si les déficits des hôpitaux communaux sont compensés par la commune comme propriétaire. Mais non seulement l'UE, aussi la commission de monopole de la fédération, dans son expertise annuelle actuelle demande "moins d'État" et "plus de compétition" pour le "marché de la santé allemand", qui en 2005 montrait un volume global de 239,4 milliards d'Euro – dont à leur tour 62,1 milliards revenaient au "marché hospitalier". Ainsi la commission de monopole voit dans la "planification des hôpitaux fournie de façon centrale par les pays fédéraux (...) un obstacle important pour l'innovation et l'efficacité dans le secteur hospitalier". Au lieu de cela, cette planification devrait se concentrer sur la "garantie de soins absolumment indispensables minimaux uniquement" et laisser le reste au marché. Il va bien avec cette orientation vers une médicine à deux classes que la commission de monopole critique aussi "le système existant d'assurance complète", car il menait à ce que les patients dans leurs demandes de soin se laissaient "guider uniquement par des critères qualitatives", tandis que les côuts étaient ignorés.

Pourtant la commission de monopole elle même doit admettre qu'il ne peut même pas y être question d'une vraie compétition dans le système hospitalier, ou respectivement qu'une telle compétition à prix fixés va au dépens de la qualité des soins. S'y ajoute que le "choix libre" entre différents "offres de services" pour la plupart des malades ne joue pas de rôle, car ils se rendent pour être soignés de toute façon dans l'hôpital le plus proche. Les gardiens prétendus de la compétition d'ailleurs n'ont rien à reprocher au fait que dans le secteur privé quatre grandes compagnies hospitalières dominent le marché – au contraire: Le seuil, à partir duquel des fusions d'hôpitaux peuvent être rangées comme en violation de la compétitivité, suivant la proposition de la commission des monopoles, devra même être augmenté de façon significative.

Carte électronique et patient transparent

Mais non seulement dans le cas de la "compétition", il s'agit dans le cas du système hospitalier d'une chimère. Le même vaut pour l'"explosion des coûts" si souvent citée dans le systéme de la santé, qui a toujours de nouveau servi à fonder des mesures drastiques d'économies. Ainsi la part des dépenses de santé dans le Produit Intérieur Brut entre 1995 et 2005 est monté juste de 10,1 à 10,7 pourcents – la part des dépenses pour hôpitaux était même légèrement en recul. Il n'est donc en aucun cas comme s'il n'y avait pas d'argent pour financer un système de santé moderne orienté vers les besoin. L'on ne redistribue qu'en vertue des principes néolibéraux, donc l'argent marche des poches des contribuables et des employés dans les poches de compagnies pharmaceutiques avides de profits, des gérants de la santé, des entreprises de consultation et des entreprises privées des services.

Le meilleur example de cela est l'introduction visée par la réforme de la santé de l'année 2003 de la carte électronique de santé qui dévorera certainement quelques milliards d'Euros, comme tous les hôpitaux, cabinets de médicins et pharmacies devront être équipés avec des appareils correspondants de lecture et le logiciel approprié. Surtout l'industrie a de l'intérêt dans son introduction; depuis des années elle pousse pour une introduction plus rapide de l'ainsi-dite carte électronique et réfère aux avantages multiples liés à son utilisation. Ainsi les coûts pour les ordonnances seraient reduits, des examinations doubles inutiles évitées et le risque d'une fausse médication réduit; en plus l'échange de données entre médicins, assurances, pharmacies et patients pourrait être effectué de façon plus efficace. Plus tard il y aura une fois des applications commerciales de plus-value, auxquels surtout l'industrie pharmaceutique devrait avoir un grand intérêt.

Pourque une "plus-value" quelconque puisse être réalisée en comparaison au système actuel, des données médicaux devront pourtant d'abord être placés sur des grands serveurs de données et sauvés. Mais qui garantira que ces données sensibles n'arriveront une fois dans des mauvaises mains? Qu'est-ce qui se passe si des données sont volées où les lois une fois ont l'air tel qu'aussi des assurances, des compagnies pharmaceutiques ou des agences intéressées peuvent accéder à ces données? Et est-ce qu'il ne serait pas plus raisonnable d'utiliser les milliards prévues par la carte électronique pour la création d'emplois dans les soins au lieu de subventionner des firmes comme IBM, Siemens ou la fille de Bertelsmann, Arvato, par des larges contrats? Heureusement, ces questions et d'autres sont de nouveau discutés de façon plus intensive depuis les derniers scandales de données; ainsi il y a l'espoir que le projet cher et dangereux pourra encore être arrêté. Sur le site d'internet stoppt-die-e-card.de qui est géré par une coalition d'action composées de gardien de données ainsi que des associations de médicins et de patients, l'on a de toute façon déjá rassemblé plus que 400.000 signatures.

Des alternatives sont possibles!

Qu'est-ce que l'on peut faire contre la reconstruction libérale dans le système de santé et dans les hôpitaux? D'une part il faut tout faire pour renverser la tendance vers la privatisation des hôpitaux, par exemple en supportant des pétitions citoyennes et des référendums populaires contre des privatisations. Là où des cliniques ont déjà été vendues – comme par exemple dans le cas de l'entreprise régionale Hôpitaux de Hambourg (LBK) ou de la clinique universitaire Gießen et Marburg – il faut se battre pour une recommunalisation ou respectivement le retransfert dans la propriété publique.

Au moins aussi important est la lutte pour des meilleures salaires et conditions de travail, une augmentation du personnel infirmier ainsi que la réalisation des investissements très urgents dans les hôpitaux. Même si la détresse fiscale de quelques pays fédéraux causée par les réformes fiscales néolibérales est hors question, il n'est tout de même pas acceptable que les régions ne remplissent guère leurs responsabilités pour le maintien et l'extension du système de santé. Pour améliorer la situation financière des hôpitaux – de même que les soins ambulant – et réaliser un système de santé en ligne avec les besoins, couvrant tout le territoire et orienté vers la prévention, il faut finalement régler de nouveau le financement (et l'organisation) de services de santé.

Le fonds de santé envisagé pour 2009 n'éliminera certainement pas les fausses routes et les défaillances dans le systéme de santé allemand. Ainsi les plans du gouvernement fédéral prévoient que les caisses à l'avenir – dans la mesure où ils ne peuvent pas payer leurs coûts par les moyens du fonds – peuvent lever des contributions supplémentaires qui devront être payées uniquement par les assuré/es et non pas les entrepreneurs. Comme si les assuré/es ne portaient déjà pas assez de "suppléments" pour médicaments, examinations préventives, remplacement dentaire etc.! Le principe central de la politique de santé de gauche c'est que tous les services médicaux doivent être accesibles aussi aux gens à bas revenus. Pour cette raison, l'on ne devrait abolir non seulement la contribution asociale pour entrée au cabinet; aussi des services nécéssaires médicaux comme lunettes ou remplacement dentaire devront de nouveau être compensés par les caisses.

En ce qui concerne le côté du financement, il reste digne de critique que les assurances privées ne participent pas au financement du fonds de santé – pourtant précisément cela serait nécéssaire pour contrecarrer la tendance à la médicine à deux classes et pour être capable de résoudre finalement les problèmes de financement. Au lieu d'attiser artificiellement la compétition entre différentes assurances, des assurances privées devraient être éliminées complètement en perspective et une assurance citoyenne unique et solidaire devrait être introduite au financement de laquelle aussi bien les corporations que les riches personnes privées feraient une contribution appropriée.

Bien sûr, l'on ne pourra pas atteindre ces buts d'aujourd'hui à demain. Même un refus de privatisations ne serait possible que si nous réussissons à forger des alliances larges avec les employés, les syndicats et d'autres organisations sociales. Comme l'alliance d'action pour le sauvetage des hôpitaux a déjà démontrée, l'on pourra forcer pas mal de concessions par des protestations résolues et des mobilisations communes. Maintenant il faut étendre ces mobilisations, c'est à dire que les protestations contre les économies à casse-tout des hôpitaux devront être élargies par des manifestations tout aussi résolues contre les privatisations et les tendances de désolidarisation dans le système de la santé.

Jürgen Klute et Sahra Wagenknecht sont membres dans l'exécutif du Parti de Gauche et actifs dans le groupe de travail "Antiprivatisation".